Medicina

Programma di screening per la prevenzione delle infezioni da HPV

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Scritto da Roberta




Un programma di screening si pone l'obbiettivo della riduzione della mortalità causata da una malattia. La parola screening è un termine inglese che evoca inequivocabilmente la sua funzione, infatti può essere tradotta con la parola “setaccio” ossia il mezzo ideato per separare particelle fini da quelle più grossolane, tipo la crusca dalla farina; questa parola applicata in senso diagnostico sta ad indicare un insieme di procedure di ordine medico, idonee a separare in una popolazione eterogenea, le persone sane da quelle ammalate. E' un intervento di tipo sanitario destinato ad una popolazione sana, finalizzata alla diagnosi precoce della malattia oggetto dello studio, attraverso l'esecuzione di un esame o di una visita specialistica, perciò in genere questo tipo di intervento effettuato sulla popolazione rientra nel dominio della medicina preventiva o sociale. I programmi di screening si dividono in due grosse categorie: a) quelli mirati ad una sola malattia o difetto ( congenito o latente), ben definita e delimitata, per la quale è sufficiente effettuare un solo test ( analitico o strumentale ), b) quelli non mirati, effettuati tramite una serie di test allo scopo di svelare alcuni parametri eventualmente alterati, in questo caso si parla di check-up. Solo per lo screening mirato sono state previste linee guida ben precise, in grado di tenere nella giusta considerazione alcuni fattori ben individuati o individuabili:

Tutti noi siamo consapevoli dell'importanza della tempestività della diagnosi in fase precoce di moltissime malattie neoplastiche, come premessa indispensabile in termini di sopravvivenza e di qualità della vita. L'attività di screening è un'operazione di selezione effettuata su una larga fascia di popolazione, definita e delimitata da alcune variabili anagrafiche (residenza, sesso ,età ); su questa popolazione precedentemente individuata, viene eseguita una procedura idonea ad individuare una piccola frazione da inviare successivamente ad approfondimenti diagnostici di secondo livello. Premessa indispensabile per la comprensione del concetto di screening è quello della definizione di test di screening:

Un test di screening è un' insieme di prestazioni diagnostiche e terapeutiche a carico della Sanità Pubblica offerte ad una popolazione specifica con lo scopo di diagnosticare precocemente una malattia “, ciò equivale a dire che si tratta di esami in grado di screenare, selezionare, passare al vaglio, soggetti sani da quelli che potrebbero non esserlo. Sotto questa ottica il test utilizzato nell'ambito di un programma di screening si discosta notevolmente da quello utilizzato per finalità clinico-diagnostico. La programmazione di un test di screening oncologico su una popolazione sana è la base indispensabile per l'identificazione, se presente, di una neoplasia quando è ancora asintomatica, in modo da sfruttare il vantaggio temporale traducendolo in un beneficio tangibile in termini di prolungamento della vita. Da quanto detto sopra, si denotano subito le caratteristiche peculiari di un programma di screening: in questo caso non ci troviamo di fronte ad una richiesta di assistenza medica al servizio sanitario da parte del cittadino-utente, ma al contrario, è il servizio sanitario che invita il cittadino asintomatico, a presentarsi per essere volontariamente sottoposto ad accertamenti diagnostici, finalizzati alla diagnosi in fase precoce di patologie non ancora clinicamente manifeste.

L'esito di un test di screening può avere un risultato positivo o negativo. Ogni test, ha comunque caratteristiche proprie, traducibili in termini di sensibilità e specificità. Nel primo caso un test di screening è sensibile quando riesce ad evidenziare la più piccola quantità di sostanza ricercata, ossia a distinguerla sicuramente da zero. La sensibilità di un metodo corrisponde al doppio della sua deviazione standard. Di due metodi, uno è migliore di un altro quando è più sensibile. Con il termine specificità indichiamo la proprietà di un metodo di dosare esclusivamente la sostanza in esame, ossia non subisce interferenze da parte di altre sostanze, il che equivale a dire che nonostante i test di screening offrono un indubbio vantaggio nel campo della prevenzione non sono perfetti, al massimo possono essere perfettibili.

La sensibilità e la specificità , sono indici idonei a qualificare la capacità di un test a discriminare i soggetti portatori delle patologie oggetto del programma, da quelli sani, riducendo al minimo possibile gli errori rappresentati dai falsi positivi ( nel nostro caso individui sani qualificati in prima istanza come malati ) o ipotesi ancora meno auspicabile, individui malati classificati come soggetti sani ( falsi negativi ). Per i primi il rischio è rappresentato dall'inevitabile sequela di accertamenti diagnostici di secondo livello o atti terapeutici francamente inutili; per i falsi negativi, il problema è l' errata segnalazione di un processo patologico in atto che potrebbe ritardare l'invio ad accertamenti diagnostici di secondo livello, differendo l'istituzione di un appropriato e tempestivo protocollo terapeutico.

In base a quanto detto, possiamo individuare e delimitare il campo d'azione di un programma di screening organizzato: 1) garantire un percorso assistenziale di qualità, partendo dall'invito ad essere incluso volontariamente all'interno di questo programma, all'accertamento diagnostico, fino al trattamento della patologia eventualmente riscontrata. 2) garantire pari opportunità di condizioni valide per l'accesso al programma a tutte le fasce di popolazione. Popolazioni in posizione di svantaggio sociale, economico e soprattutto culturale quale si verifica in una società multirazziale come la nostra, hanno difficoltà ad accedere ai servizi sanitari. Le cause possono essere molteplici, la difficoltà nella comprensione della lingua, impedimenti di natura etica, motivi religiosi o semplicemente la non conoscenza del sistema sanitario e dei diritti costituzionalmente garantiti nel campo della salute individuale.

Per questi motivi un programma di screening organizzato, viene proposto partendo da una procedura di reclutamento della popolazione target fino a giungere nei casi positivi al trattamento medico o chirurgico fino al follow up conseguente. Intervenendo in una successione a cascata che vede coinvolte per ogni fase del programma soggetti diversi che esplicano funzioni individuate fin dall'inizio del programma, tramite protocolli prestabili e prestazioni omogenee per ogni tappa, si tende a ridurre la disparità sociale garantendo l'accesso per tutte le categorie e un alto livello di equità sociale. In questa maniera una fascia maggiore di popolazione può accedere anche al successivo percorso diagnostico e terapeutico con maggiori garanzie di appropriatezza.

Questo dispiego di risorse umane ed economiche trova la sua giustificazione solo valutando accuratamente i benefici ricavati in termini di vite umane salvate.

Allo stato attuale i programmi di screening sul territorio di comprovata efficacia sono le campagne per la prevenzione del tumore della cervice uterina,del tumore del colon-retto e del tumore della mammella.


Programma di prevenzione del tumore della cervice uterina

 

Citologia normale

 

 

Lo screening per la prevenzione dei tumori della cervice uterina, rientra nel dominio degli interventi di prevenzione attiva. Tutte le donne la cui fascia d'età è compresa tra i 25 e i 64 anni, residenti in un ambito territoriale circoscritto e ben individuato, vengono invitate ad effettuare il test di Papanicolau, conosciuto per brevità come Pap-test, e a ripeterlo con regolarità ogni tre anni. Sottoponendo le donne con regolarità al Pap-test, l'incidenza del tumore cervicale è notevolmente diminuito. L'obbiettivo è di ridurre l'incidenza della neoplasia del 90% sottoponendo tutte le donne al test. In un programma di screening organizzato il test da solo non fa nessuna diagnosi, ma indirizza le donne positive al test ad accertamenti diagnostici di 2° livello. Il risultato del test è espresso come positivo o negativo. In caso di esito negativo, il successivo controllo avrà cadenza triennale. L'esame di secondo livello nella valutazione della diagnosi precoce della neoplasia della cervice è la colposcopia, la quale non è da considerare un test di screening, ma una tecnica per la localizzazione delle lesioni precancerose nelle donne con Pap-test positivo (esame di primo livello positivo). Il Pap-test riassumendo è un test di screening effettuato per la prevenzione dei tumori della cervice uterina. E' un esame di semplice esecuzione, sensibile, innocuo e poco costoso. Sottoporsi con regolarità al test è il modo migliore per prevenire il cervico-carcinoma invasivo nella quasi totalità dei casi. In Italia sono più di 4 milioni di donne che si sottopongono annualmente a questo tipo di esame, purtroppo la distribuzione varia in base alle localizzazioni geografiche e molti di questi esami vengono effettuati al di fuori di un programma di screening, durante una visita ginecologica o perchè la paziente si presenta spontaneamente. Esistono linee guida dell'Istituto Superiore della Sanità indirizzate ad una corretta esecuzione del test. Per sottolineare l'importanza di questo tipo di screening di seguito alcuni dati:

La malattia si sviluppa a carico del tessuto che riveste il collo dell'utero. La comparsa del tumore è preceduta da una serie di trasformazioni che si instaurano in maniera graduale, le cosiddette displasie,

 

 

Displasia grave

 

 

le quali nel corso degli anni subiscono delle trasformazioni ben precise e individuabili precocemente prima dell'evoluzione verso la forma neoplastica. Con la diagnosi precoce, intervenendo tempestivamente con il Pap-test c'è tutto il tempo necessario per la diagnosi e le cure orientate verso trattamenti conservativi scongiurando l'instaurarsi della fase successiva che è quella del carcinoma infiltrante.

 

 Evoluzione verso la malignita

 

Tuttavia bisogna osservare che non tutte le lesioni precancerose sono destinate a subire trasformazioni in senso neoplastico, il 57% delle lesioni CIN 1 il 43% delle lesioni CIN II e il 57% delle CIN III possono regredire spontaneamente.

 

 Evoluzione verso la neoplasia

 

La persistenza delle lesioni di basso grado CIN I o L-SIL è del 32%, mentre quelle di alto grado CIN III o H-SIL è del 56%. Responsabile dello sviluppo del cervico-carcinoma è il virus HPV o papilloma virus, il quale è un fattore di rischio necessario ma non sufficiente per l'insorgenza delle lesioni precancerose. La presenza del virus all'interno della cellula spesso è svelato dal ritrovamento dei coilociti. Si conoscono almeno 130 tipi diversi di virus HPV di questi almeno 30 infettano l' epitelio ano genitale e attualmente rappresentano il fattore di rischio primario per l'insorgenza della malattia. In relazione alla capacità di provocare tumori cervicali si classificano ad alto e a basso rischio.



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